제도안내

재심사 청구서 작성법

  • 1 ~ 4청구인

    청구인의 성명, 주민등록번호, 주소 및 근로자와의 관계를 기재합니다.

  • 5 ~ 7대리인

    대리인을 통하여 청구하는 경우 대리인의 “1항” 관련 내용을 기재합니다.

    • 청구인의 배우자(사실혼 관계 포함), 직계 존․비속 또는 형제자매
    • 변호사, 공인노무사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 할 수 있는 자
  • 9 ~ 13재해를 입은 근로자

    재해를 입은 근로자에 대한 인적 사항과 소속 사업장명, 소재지를 기재합니다.

  • 14원처분기관 (결정기관)

    최초에 요양(휴업․장해․유족급여 등 보험급여를 말함) 등을 받고자 신청한 원처분기관 즉, 근로복지공단 소속의 지역본부(또는 지사)를 기재합니다.

  • 15원처분일자 (결정일자)

    청구인의 신청에 대하여 “⑭항”의 원처분기관에서 불승인(또는 부지급) 등 결정된 날(발송일자)을 기재합니다.

  • 16원처분안날

    우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 원처분의 결정 통지서를 수령한 날을 말하며, 일반적으로 원처분기관에서 우편물을 발송한 날로부터 3일 이내가 됩니다

  • 17심사결정 기관명

    심사결정 기관은 “근로복지공단”입니다.

  • 18심사결정서를 받은 날

    우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 수령한 날을 말하며, 일반적으로 근로복지공단에서 우편물을 발송한 날로부터 3일 이내가 됩니다.

  • 19심사결정이 있음을 안 날

    심사결정서를 받은 날을 말하며, 이와 다를 경우에는 부득이한 사유가 있었다는 객관적인 증거 자료를 함께 제출하여야 합니다.

  • 20보험급여 등의 결정(조치)내용

    우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 수령한 날을 말하며, 일반적으로 근로복지공단에서 우편물을 발송한 날로부터 3일 이내가 됩니다.

  • 21심사결정기관의 고지유무 및 그 내용

    심사결정서상 고지를 받은 경우에는 “처분이 있음을 안날로부터 90일 이내에 원처분기관을 경유하여 재심사청구를 할 수 있음을 고지 받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”으로 기재합니다

  • 22재심사청구 취지 및 이유

    다음 『예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다

    청구인

    성명(주민등록번호)주소

    청구인은 근로복지공단○○지역본부(지사)에서 20 . . 자로 요양불승인처분을 받았으며 이에 대하여 근로복지공단 이사장에게 심사청구를 하였으나 이유 없다고 기각결정하였으므로 이에 불복하여 다음과 같이 재심사를 청구합니다.
    청구취지
    원처분기관이 20 . . 자로 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구합니다.
    이유
    청구인은 20 . . 부터 ○○회사에 입사하여 (언제, 어디서, 무엇을 하다가, 어디에) 재해를 입었으나 원처분기관은 (업무상이 아니라는) 이유로 불승인 한 처분은 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 이 처분의 취소를 구하는 바입니다.(이유와 사실관계, 의학적인 인과관계가 있음을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)

    20  .  .청구인 ○○○